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Recomendación 8
Recomendación 8
En las personas de ≥18 años de edad con ERC e hipertensión de inicio (o de posterior aparición) el tratamiento antihipertensivo debe incluir un IECA o ARA para mejorar los resultados renales. Esto aplica a todos los pacientes con ERC e hipertensión independientemente de la raza o el estado de diabetes.
Recomendación Moderada – Grado B
La evidencia es moderada (pregunta 3, afirmación 31-32) y señala que el tratamiento con un IECA o ARA mejora los resultados renales para pacientes con ERC. Esta recomendación aplica para pacientes con ERC con o sin proteinuria. Los estudios utilizaron IECAs y ARA y mostraron resultados de mejoras renales en ambos grupos.
Esta recomendación está basada principalmente en los resultados renales porque hay poca evidencia a favor de los IECA o ARA para resultados cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal crónica. Ni los IECAS ni los ARA mejoran los resultados cardiovasculares en los pacientes con ERC en comparación con un β-bloqueador o BCC (pregunta 3, afirmación 22-34). Uno de los ensayos (IDNT) no demostró mejoras en los resultados de falla cardiaca con un ARA comparado con los BCC, pero este estudio se limitó a población con nefropatía diabética y proteinuria (pregunta 3, afirmación 5). No hay un ECA en la revisión de la evidencia que compare directamente los IECAs con ARA para cualquier resultado cardiovascular. Sin embargo, ambos son inhibidores del sistema renina angiotensina y han demostrado tener efectos similares en los efectos renales. (Pregunta 3, afirmación 31-32)
La recomendación 8 se dirige específicamente a las personas con enfermedad renal crónica e hipertensión y se ocupa de los posibles beneficios de los mecanismos específicos sobre los resultados renales. El estudio AASK observo beneficios de un IECA en los resultados renales en paciente afros con ERC y provee evidencia adicional que apoya el uso de IECA en esta población. Además estudios que apoyan el beneficio de las terapias IECAS o ARA no cumplen los criterios de inclusión ya que no se limito a pacientes con hipertensión. Los inhibidores directos de la renina no están incluidos en las recomendaciones porque no hubo estudios que demuestren beneficios en los resultados renales y cardiovasculares.
El panel señalo los potenciales conflictos de interés entre esta recomendación para el uso de IECAS o ARA en personas afros con ERC e hipertensión y las recomendaciones para el uso diuréticos o BCC (recomendación 7) ¿Qué pasa si la persona es afro y tiene ERC? Para contestar esta pregunta el panel se basó en la opinión de expertos. En los pacientes afros con ERC y proteinuria, un IECA o ARA está recomendado como terapia inicial debido a la mayor probabilidad de progresión a enfermedad renal terminal. En pacientes afros con ERC pero sin proteinuria la terapia inicial de elección es poco clara e incluye un diurético tipo tiazida, BCC, IECA o ARA. Si un IECA o ARA no es usado como fármaco inicial, posteriormente puede añadirse un IECA o un ARA como fármaco de segunda línea. Debido a que la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión requeriren más de un medicamento para lograr una buena PA, se prevé que un IECA o un RA se utilicen, ya sea como tratamiento inicial o como de segunda línea, además de un diurético o un BCC en pacientes afros con ERC.
La recomendación 8 se aplica a los adultos de ≥ 18 años con ERC, pero no hay evidencia para apoyar el tratamiento con inhibidores del sistema renina angiotensina en aquellas personas con más de 75 años. Aunque el tratamiento con IECA o ARA puede ser beneficioso en personas mayores de 75 años, el uso de una tiazida o BCC es también una opción para personas con ERC en este grupo de edad.
El uso de un IECA o un ARA aumentara el nivel de creatinina sérica y puede producir otros efectos metabólicos así como hipercalemia particularmente en pacientes con disminución de la función renal. Aunque el incremento en los niveles de potasio y creatinina no siempre requiere ajuste del medicamento, el uso de inhibidores del sistema renina angiotensina en las personas con ERC, y en algunos casos, puede requerír una reducción en la dosis o suspensión por razones seguridad.
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