ADA-Clasificación y Diagnostico

I. Clasificación y Diagnóstico

A. Clasificación

La diabetes se puede clasificar en cuatro categorías clínicas:

• Diabetes Tipo 1 ( debido a destrucción de las células β, por lo general conducen a la deficiencia absoluta de insulina)
• Diabetes Tipo 2 (debido a un defecto progresivo de secreción de insulina por resistencia a la insulina)
• Otros tipos específicos de la diabetes debido a otras causas, por ejemplo, defectos genéticos en la función de las células β, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino (tales como la fibrosis quística), y drogas o inducido por productos químicos (como en el tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos)
• La diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada durante el embarazo que no es diabetes propiamente dicha)

Algunos pacientes no pueden ser claramente clasificados como diabetes tipo 1 o tipo 2. La presentación clínica y la progresión de la enfermedad varían considerablemente en ambos tipos de diabetes. Ocasionalmente, los pacientes diagnosticados con diabetes tipo 2 pueden presentar cetoacidosis. Los niños con diabetes tipo 1 por lo general se presentan con los síntomas característicos de poliuria-polidipsia y ocasionalmente con cetoacidosis diabética (CAD). Sin embargo, las dificultades en el diagnóstico pueden aparecer en niños, adolescentes y adultos, el verdadero diagnóstico es más evidente con el tiempo.

B. Diagnóstico de diabetes

La diabetes se diagnostica normalmente basándose en criterios de glucosa en plasma, ya sea la glucosa plasmática en ayunas (GPA) o la glucosa plasmática a las 2 h (GP-2h) valor después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75-g (POG). Recientemente, un comité internacional de expertos añadió la A1C (valores ≥ 6,5%) como una tercera opción para diagnosticar la diabetes (Tabla 2).

Tabla 2 - Criterios para el diagnóstico de diabetes

A1C ≥ 6.5%.La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método que está certificado por NGSP y estandarizado para DCCT.*

O

GPA ≥ 126 mg / dl (7.0 mmol / L).El ayuno se define como la no ingesta calórica durante al menos 8 horas.*

O

GP a las 2 horas ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/ L durante una PTOG. La prueba debe realizarse tal como se describe por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidro disuelta en agua.*

O

En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia, con plasma en ayunas ≥ 200 mg / dl (11,1 mmol / L).

* En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe ser confirmado por pruebas repetidas.

A1C (Hemoglobina G.)

La prueba de A1C se debe realizar mediante un método que está certificado por el National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) y estandarizado o rastreado por el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Aunque los puntos de atención (PDA) que valoran A1C pueden ser certificados por la NGSP, los test de aptitud dan la autorización para la realización de la prueba, por lo que el uso de estos ensayos con fines de diagnóstico puede ser problemático.

Los datos epidemiológicos muestran una relación similar de A1C con el riesgo de retinopatía como se ve con la GPA y GP-2h. La A1C tiene varias ventajas a diferencia de GPA y  PTOG, incluyendo una mayor comodidad (el ayuno no es obligatorio), posiblemente una mayor estabilidad preanalítica, y menos perturbaciones del día a día durante el estrés y la enfermedad. Estas ventajas deben ser equilibradas por un mayor coste, la disponibilidad limitada de la prueba A1C en ciertas regiones del mundo, especialmente países en desarrollo, y la correlación incompleta entre A1C y el promedio de glucosa en ciertos individuos.

Raza/Etnia

Los niveles de A1C pueden variar con la raza/etnia de los pacientes. Las tasas de glicación pueden diferir según la raza. Por ejemplo, los afroamericanos pueden tener tasas más altas de glicación, pero esto es controversial. Un reciente estudio epidemiológico encontró que, cuando se compara con PGA, los afroamericanos (con y sin diabetes) tuvieron mayor A1C que los blancos no hispanos, pero también tuvieron niveles más altos de fructosamina y la albúmina glucosilada y niveles más bajos de 1,5 anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga glucémica (particularmente después de la ingestión) puede ser más alta. Los estudios epidemiológicos que forman el marco para la recomendación de A1C en el diagnóstico de diabetes han sido todos en poblaciones adultas. No está claro si el mismo punto de corte de A1C debe ser utilizada para diagnosticar a los niños o adolescentes con diabetes.

Anemias/Hemoglobinopatías

La interpretación de los niveles de A1C en la presencia de ciertas anemias y hemoglobinopatías es particularmente problemática. Para los pacientes con una hemoglobina anormal, sin rotación normal de los glóbulos rojos, como en casos de células falciformes, se deben utilizar una prueba de A1C sin interferencia de hemoglobinas anormales .La lista actualizada está disponible en www.ngsp.org/interf.asp. En situaciones de rotación anormal de glóbulos rojos, tales como el embarazo, la pérdida de sangre reciente o transfusión, o algunas anemias, la glucosa en sangre es el único criterio que debe ser usado ​​para diagnosticar diabetes.

Ayuno y Glucosa en Plasma dos horas pospandrial

Además de la prueba de A1C, la glucosa plasmática en ayunas y GP-2h también se pueden usar para diagnosticar diabetes. Los criterios de diagnósticos actuales para la diabetes se resumen en la Tabla 2. La concordancia entre la glucosa plasmática en ayunas y GP-2h es <100%. La concordancia entre A1C y cualquiera de las pruebas basadas en la glucosa también es imperfecta. Los datos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) indican que el punto de corte de ≥ 6,5% de A1C identifica un tercio menos de casos de diabetes que un punto de ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/L) de corte de glucosa en ayunas. Numerosos estudios han confirmado que, en estos puntos de corte, el valor PTOG -2h diagnostica más personas con diabetes. En realidad, una gran parte de la población diabética no se diagnostica. Es de destacar que la menor sensibilidad de A1C en el punto de corte designado puede ser compensada por la capacidad de la prueba para facilitar el diagnóstico.

Al igual que con la mayoría de las pruebas de diagnóstico, la prueba debe repetirse siempre que sea posible para descartar un error de laboratorio (por ejemplo, en un nivel de A1C elevada se debe repetir cuando sea factible, y no necesariamente en 3 meses). A menos que haya un diagnóstico clínico claro (por ejemplo, un paciente en una crisis hiperglucémica o síntomas clásicos de la hiperglucemia y un plasma de glucosa ≥ 200 mg / dl), es preferible que se repita la misma prueba para confirmar, ya que habrá una mayor probabilidad de concurrencia. Por ejemplo, si primer resultado de A1C es 7,0% y la repetición es de 6,8%, se confirma el diagnóstico de la diabetes. Si dos pruebas diferentes (A1C y glucosa plasmática en ayunas) están a la vez por encima del umbral de diagnóstico, esto también confirma el diagnóstico.

Por otro lado, si un paciente tiene resultados discordantes en dos pruebas diferentes, entonces se debe repetir el resultado de la prueba que está por encima del punto de corte de diagnóstico. El diagnóstico se hace sobre la base de la prueba confirmada. Por ejemplo, si un paciente cumple con el criterio de la diabetes con A1C (dos resultados ≥ 6,5%), pero no con PGA (<126 mg / dL o 7,0 mmol / L), o viceversa, esa persona debe considerar que tiene diabetes.

Dado que no hay variabilidad preanalítica y analítica de todas las pruebas, es posible que un resultado anormal (es decir, por encima del umbral de diagnóstico), cuando se repita, producirá un valor por debajo del punto de corte de diagnóstico. Esto es menos probable para A1C, algo más probable para la glucosa plasmática en ayunas, y más probable para el GP-2h. Salvo un error de laboratorio, estos pacientes probablemente tendrán los resultados de pruebas cerca de los márgenes del umbral de diagnóstico. El profesional de la salud podría optar por seguir de cerca al paciente y repetir la prueba en 3-6 meses.

C. Categorías de mayor riesgo de diabetes (prediabetes)

En 1997 y 2003, el Comité de Expertos en Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus reconoció un grupo de personas cuyos niveles de glucosa no cumplían con los criterios para la diabetes, pero eran demasiado altos para ser considerado como normales.Estas personas se definen por tener alteración de la glucosa en ayunas (AGA) (niveles de GPA de 100-125 mg / dL [5.6 hasta 6.9 mmol / L]), o intolerancia a la glucosa (ITG) (GP PTOG 2h de 140 a 199 mg / dl [7,8 a 11,0 mmol / L]).Cabe señalar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y un número de otras organizaciones de diabetes definen el punto de corte para AGA a 110 mg / dL (6.1 mmol / L).

La "Prediabetes" es el término utilizado para las personas con AGA y/o intolerancia a la glucosa, lo que indica el riesgo relativamente alto de desarrollar diabetes. AGA e ITG no deben ser vistos como entidades clínicas por sí mismas, sino más bien como factores de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovascular (CVD). IFG e IGT se asocian con la obesidad (especialmente obesidad abdominal o visceral), dislipidemia con niveles altos de triglicéridos y / o colesterol HDL bajo, e hipertensión.

Al igual que con las medidas de glucosa, varios estudios prospectivos que utilizaron A1C para predecir la progresión a la diabetes demostrado una asociación fuerte y continua entre A1C y posterior diabetes. En una revisión sistemática de 44.203 personas procedentes de 16 estudios de cohortes con un intervalo de seguimiento promedio de 5,6 años (rango de 2,8 a 12 años), que tienen un nivel de A1C entre 5.5 y 6.0% tenían un riesgo significativamente mayor de diabetes (incidencias de 5 años a partir de 9 a 25%). Una gama de A1C de 6,0 a 6,5% tenían un riesgo a 5 años de desarrollar diabetes entre 25-50% y un riesgo relativo (RR) de 20 veces mayor en comparación con un nivel de A1C de 5.0%.En un estudio basado en la comunidad de afroamericanos y adultos blancos no hispanos que no tienen diabetes, A1C basal fue un predictor más fuerte de diabetes y posteriores eventos cardiovasculares que la glucosa en ayunas. Otros análisis sugieren que un nivel de A1C de 5,7% se asocia con el riesgo de diabetes similar a los participantes de alto riesgo en el Programa de Prevención para diabetes (DPP).

Por lo tanto, es razonable considerar un rango de 5.7 a 6.4% de A1C como la identificación de individuos con prediabetes. Al igual que con las personas con AGA y ITG, los individuos con un nivel de A1C de 5.7 a 6.4% deben estar informados de su mayor riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares y deben ser asesorados acerca de estrategias eficaces para reducir sus riesgos (véase la Sección IV). Similar a las mediciones de glucosa, el riesgo continuo es curvilíneo, así como subidas de A1C, el riesgo de diabetes aumenta desproporcionadamente. Las intervenciones agresivas y un seguimiento de vigilancia deben ser perseguidos por los que se consideran de muy alto riesgo (por ejemplo, las personas con A1C> 6.0%). La Tabla 3 resume las categorías de prediabetes.

Tabla 3 - Categorías de mayor riesgo para diabetes (prediabetes) *

GPA 100 mg/dl (5,6 mmol/L) a 125 mg/dl (6.9 mmol/L) (AGA)

O

GP-2h con PTOG 75g 140 mg/dL (7.8 mmol/L) a 199 mg/dl (11,0 mmol/L) (ITG)

O

A1C 5.7 a 6.4%

* Para todas las tres pruebas, el riesgo es continuo, que se extiende por debajo del límite inferior del rango y convertirse desproporcionadamente mayor en los extremos superiores del rango.

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