JNC 8, en español PDF, página 10 (Recomendación 6)

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Proceso
Preguntas Claves y evidencia
Recomendación 1
Recomendación 2
Recomendación 3
Recomendación 4
Recomendación 5
Recomendación 6
Recomendación 7
Recomendación 8
Recomendación 9
Combinación de Fármacos
Limitaciones
Discución y Conclusiones
Algoritmo

Recomendación 6

En las personas no afros, incluyendo aquellos con diabetes, el tratamiento inicial antihipertensivo debe incluir diuréticos tipo tiazida, bloqueadores de los canales de calcio (BCC), inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) 

Recomendación moderada – Grado B 

Para esta recomendación, solamente fueron revisados ECAs que compararon una clase de medicación antihipertensiva con otra clase de medicamentos antihipertensivos y posteriormente evaluaron los efectos. Los ECAs controlados con placebo no fueron incluidos. Sin embargo, la evidencia revisada fue aportada por los principales ensayos de hipertensión controlados con placebo, incluyendo 3 ensayos financiados por el gobierno federal. (VA Cooperative Trial, HDFP, and SHEP) que fueron esenciales para demostrar el tratamiento de la hipertensión con medicamentos antihipertensivos en eventos cardiovasculares o cerebrovasculares y/o morbilidad en general. Todos estos ensayos usaron diuréticos tipo tiazida comparados con placebo o usaron cuidados generales como terapia básica. La evidencia adicional sobre la reducción de riesgo por disminución de la PA proviene de ensayos que compararon β-bloqueantes versus placebo y BCC (Bloqueador de los canales de Calcio) vs placebo. 

Cada una de las 4 clases de medicamentos propuestas por el panel en la recomendación 6 produjo efectos comparables con mortalidad cardiovascular, mortalidad cerebrovascular y mortalidad en general, y los resultados renales con una excepción: la insuficiencia cardíaca. Inicialmente el tratamiento con diuréticos tipo tiazida fue más efectivo que el tratamiento con BCC o IECAs (pregunta 3, afirmación 14 y 15), y el IECA fue más efectivo que un BCC (pregunta 3, afirmación 1) para mejorar los resultados de falla cardiaca. El panel reconoce que mejorar los resultados de falla cardiaca fue un importante hallazgo que debe ser considerado cuando se seleccione el fármaco como terapia inicial. El panel también admitió que la evidencia apoya el control de la PA, en lugar de un agente específico para mejorar el control de PA, como la información más relevante para esta recomendación. 

El panel no recomendó β-bloqueantes para el tratamiento inicial de la hipertensión porque en uno de los estudios el uso de β-bloqueantes resulto en una alta tasa de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, o evento cerebrovascular comparando con el uso de un ARA, un hallazgo que fue impulsado en gran medida por un aumento en los accidentes cerebrovasculares (pregunta 3, afirmación 22). En el otro estudio se comparó un β-bloqueador con los fármacos de la recomendación 4, los β-bloqueadores actuaron de forma similar a los otros fármacos (pregunta 3, afirmación 8), la evidencia fue insuficiente para una resolución. 

Los α-bloqueadores no fueron recomendados como fármacos de primera línea porque en un estudio sobre el tratamiento inicial con un α-bloqueador tuvo un peor resultado cerebrovascular, resultado cardiovascular y falla cardiaca en comparación con tratamiento inicial con un diurético (pregunta 3, afirmación 13). No hubo ECAs de buena o mala calidad que compare el seguimiento de las cuatro clases recomendadas: agentes con bloqueadores α1-β (ej: carvedilol), vasodilatores β-bloqueadores (ej, nebivolol), agonistas centrales α2–adrenérgicos (ej, clonidina), vasodilatores directos (ej, hidralazine), antagonistas de los receptores de aldosterona (ej, espironolactona), agentes que agotan los receptores adrenérgicos neuronales (reserpina), y diurético de asa (ej, furosemida) (pregunta 3, afirmación 30). Por lo tanto, esas clases de fármaco no son recomendados como terapias de primera línea. Además, no se identificaron ECA elegibles que comparen un diurético versus ARA, o un IECA versus un ARA. El estudio ONTARGET no fue elegible por que la hipertensión no fue requerida para la elección del estudio. 

Similar a la recomendación para población general, esta recomendación aplica a otras personas con diabetes por que los ensayos incluyen participantes con diabetes que no muestran diferencias en los principales resultados cardiovasculares o cerebrovasculares de los de la población general (pregunta 3, afirmación 36 a la 48). 

Los siguientes puntos importantes deben tenerse en cuenta. Primero, mucha gente va a requerir un tratamiento con más de un fármaco antihipertensivo para lograr el control de la PA. Si bien esta recomendación solo se basa en la elección del fármaco para el tratamiento inicial, el panel sugiere que cualquiera de estas 4 clases son buenas como agentes complementarios (recomendación 9). Segundo, esta recomendación es específica para los diuréticos tipo tiazida: clortalidona y indapamina; esto no incluyen a los diuréticos de asa o a los diuréticos ahorradores de potasio. Tercero, es importante que los medicamentos sean dosificados adecuadamente para mejorar los resultados similares a los vistos en los ECAs (Tabla 4). Cuarto, los ECAs que fueron limitados a especificar población sin hipertensión, tales como aquellos con enfermedad de la arteria coronaria o la insuficiencia cardiaca no fueron revisados para esta recomendación. Por lo tanto la recomendación 6 debe ser aplicada con precaución en estas poblaciones. Las recomendaciones para las personas con enfermedad renal crónica son tratados en la recomendación 8.

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JNC 8 en español PDF, página 9 (Recomendación 5)

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Recomendación 5

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Recomendación 7

Recomendación 8

Recomendación 9

Combinación de Fármacos

Limitaciones

Discución y Conclusiones

Algoritmo

Recomendación 5

En las personas ≥ 18 años con diabetes, se debe iniciar el tratamiento farmacológico con PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg para lograr una PAS < 140 mmHg y una PAD < 90 mmHg 

Opinión de expertos - Grado E

La recomendación 5 está basada en las afirmaciones 18-21 de la pregunta 2, que están dirigidos a los objetivos de PA en adultos con diabetes e hipertensión. Hay evidencia de calidad moderada de 3 ensayos (SHEP, SYST-Eur, y UKPDS) que el tratamiento para una PAS <150 mmHg mejora la salud cardiovascular y cerebrovascular, y disminuye la mortalidad (ver pregunta 2, afirmación 18) en adultos con diabetes e hipertensión. No hay ECAs que comparen el tratamiento con objetivo de PAD menor de 140 mmHg comparado con un objetivo mayor (por ejemplo, <150 mmHg) para mejora el estado de salud con diabetes e hipertensión. En ausencia de evidencia, el panel recomienda un objetivo de PAS <140 mmHg y una PAD <90 mmHg basada en la opinión de expertos, acorde con los objetivos de la recomendación 3 para las personas menores de 60 años con hipertensión. Lograr los objetivos de la PA en la personas menores de 60 años y en adultos con diabetes de cualquier edad puede facilitar la implementación de guías. Esta recomendación para una PAS <140 mmHg en pacientes con diabetes es tambien apoyado por en el ensayo ACCORD-BP, en donde el grupo de control tiene efectos similares comparando objetivos bajos. 

El panel reconoce que el ensayo ADVANCE prueba los efectos del tratamiento para lograr una PA baja en eventos microvasculares y macrovasculares en adultos con diabetes quienes fueron incrementando el riesgo de ECV, pero el estudio no cumplió con los criterios de inclusión porque los participantes fueron elegidos independientemente de PA, y no hubo una aleatorización del tratamiento con objetivos de PA. 

El panel también reconoció que el objetivo de PAS <130 mmHg es comúnmente recomendado para adultos con diabetes e hipertensión. Sin embargo este objetivo bajo de PAS no es apoyado por ningún ECA que haya aleatorizado a los participantes en dos 2 grupos en los cuales el tratamiento haya sido iniciado con PAS < 140 mmHg o en grupo de tratamiento donde el objetivo de PAS fuera menor de 140 mmHg y que la evaluación de los efectos de PAS baja tenga importantes resultados. Solo un ensayo comparo un tratamiento de PAS <140 mmHg con objetivos más bajos y la posterior evaluación de los efectos, este es el estudio ACCORD-PP que comparo el tratamiento con una PAS <120 mmHg y una PAS <140 mmHg. No hubo diferencias en los resultados primarios tales como: muerte cardiovascular, infarto de miocardio que no produjo muerte y evento cerebrovascular que no produjo muerte. También no hubo diferencias en cualquiera de los resultados secundarios excepto en la reducción de evento cerebrovascular. Sin embargo, la incidencia de evento cerebrovascular en el grupo tratado con PA <140 mmHg no fue más bajo de lo esperado, así la diferencia entre evento cerebrovascular que produjo muerte y la que no en los dos grupos fue solamente de 0.21% por año. El panel concluye que los resultados de ACCORD-BP no proporciona evidencia para recomendar un objetivo de PAS <120 mmHg en adultos con diabetes e hipertensión. 

De la misma forma el panel recomienda objetivos de PAD en adultos con diabetes igual que los objetivos del resto de la población (<90 mmHg). A pesar de que existen recomendaciones a favor de que adultos con diabetes e hipertensión deben ser tratados para lograr una PAD < 80mmHg, el panel no encontró suficiente evidencia para apoyar esta recomendación. Por ejemplo, no hay ECAs de buena o mala calidad con resultados primarios o secundarios de mortalidad pre-especificados que compare el objetivo terapéutico ≤90mmHg con un objetivo menor que este (afirmación 21). 

En el estudio HOT, frecuentemente citado para apoyar objetivos de PAD menores, los investigadores compararon un objetivo de PAD ≤90mmHg versus objetivos ≤80mmHg. El objetivo menor fue asociado con una reducción en los resultados de ECV (pregunta 2, afirmación 20), pero esto fue un análisis post hoc de un subgrupo pequeño (8%) de la población de estudio que no fue anteriormente especificada. Como resultado, la evidencia fue calificada como de baja calidad. 

Otro estudio comúnmente citado para apoyar objetivos de PAS baja es el estudio UKPDS, que tuvo un objetivo de PA ≤150/85 mmHg en un grupo de tratamiento más intenso comparado con objetivos ≤180/105mmHg en un grupo con tratamiento menos intenso. En el estudio UKPDS no se vio que el grupo con objetivos de PA baja estuviese asociado con una tasa poco significativo de evento cerebrovascular, falla cardiaca, diabetes relacionada con estos puntos mencionados y muerte por diabetes. Sin embargo, la comparación en el estudio UKPDS fue un objetivo de PAD < 85mmHg versus <105 mmHg; Además, no es posible determinar si el tratamiento para objetivos de PAD <85 mmHg mejoren los resultados comparado con el tratamiento en PAS <90mmHg. Adicionalemente, UKPDS combino objetivos de PA diastólico y sistólica (combinando PAD con PAS), de esta manera no se pudo determinar si el beneficio fue debido a una PAS baja, PAD baja o ambas.

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