JNC 8, en español PDF, página 10 (Recomendación 6)

GUÍA DE CONTENIDOS
Proceso
Preguntas Claves y evidencia
Recomendación 1
Recomendación 2
Recomendación 3
Recomendación 4
Recomendación 5
Recomendación 6
Recomendación 7
Recomendación 8
Recomendación 9
Combinación de Fármacos
Limitaciones
Discución y Conclusiones
Algoritmo

Recomendación 6

En las personas no afros, incluyendo aquellos con diabetes, el tratamiento inicial antihipertensivo debe incluir diuréticos tipo tiazida, bloqueadores de los canales de calcio (BCC), inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) 

Recomendación moderada – Grado B 

Para esta recomendación, solamente fueron revisados ECAs que compararon una clase de medicación antihipertensiva con otra clase de medicamentos antihipertensivos y posteriormente evaluaron los efectos. Los ECAs controlados con placebo no fueron incluidos. Sin embargo, la evidencia revisada fue aportada por los principales ensayos de hipertensión controlados con placebo, incluyendo 3 ensayos financiados por el gobierno federal. (VA Cooperative Trial, HDFP, and SHEP) que fueron esenciales para demostrar el tratamiento de la hipertensión con medicamentos antihipertensivos en eventos cardiovasculares o cerebrovasculares y/o morbilidad en general. Todos estos ensayos usaron diuréticos tipo tiazida comparados con placebo o usaron cuidados generales como terapia básica. La evidencia adicional sobre la reducción de riesgo por disminución de la PA proviene de ensayos que compararon β-bloqueantes versus placebo y BCC (Bloqueador de los canales de Calcio) vs placebo. 

Cada una de las 4 clases de medicamentos propuestas por el panel en la recomendación 6 produjo efectos comparables con mortalidad cardiovascular, mortalidad cerebrovascular y mortalidad en general, y los resultados renales con una excepción: la insuficiencia cardíaca. Inicialmente el tratamiento con diuréticos tipo tiazida fue más efectivo que el tratamiento con BCC o IECAs (pregunta 3, afirmación 14 y 15), y el IECA fue más efectivo que un BCC (pregunta 3, afirmación 1) para mejorar los resultados de falla cardiaca. El panel reconoce que mejorar los resultados de falla cardiaca fue un importante hallazgo que debe ser considerado cuando se seleccione el fármaco como terapia inicial. El panel también admitió que la evidencia apoya el control de la PA, en lugar de un agente específico para mejorar el control de PA, como la información más relevante para esta recomendación. 

El panel no recomendó β-bloqueantes para el tratamiento inicial de la hipertensión porque en uno de los estudios el uso de β-bloqueantes resulto en una alta tasa de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, o evento cerebrovascular comparando con el uso de un ARA, un hallazgo que fue impulsado en gran medida por un aumento en los accidentes cerebrovasculares (pregunta 3, afirmación 22). En el otro estudio se comparó un β-bloqueador con los fármacos de la recomendación 4, los β-bloqueadores actuaron de forma similar a los otros fármacos (pregunta 3, afirmación 8), la evidencia fue insuficiente para una resolución. 

Los α-bloqueadores no fueron recomendados como fármacos de primera línea porque en un estudio sobre el tratamiento inicial con un α-bloqueador tuvo un peor resultado cerebrovascular, resultado cardiovascular y falla cardiaca en comparación con tratamiento inicial con un diurético (pregunta 3, afirmación 13). No hubo ECAs de buena o mala calidad que compare el seguimiento de las cuatro clases recomendadas: agentes con bloqueadores α1-β (ej: carvedilol), vasodilatores β-bloqueadores (ej, nebivolol), agonistas centrales α2–adrenérgicos (ej, clonidina), vasodilatores directos (ej, hidralazine), antagonistas de los receptores de aldosterona (ej, espironolactona), agentes que agotan los receptores adrenérgicos neuronales (reserpina), y diurético de asa (ej, furosemida) (pregunta 3, afirmación 30). Por lo tanto, esas clases de fármaco no son recomendados como terapias de primera línea. Además, no se identificaron ECA elegibles que comparen un diurético versus ARA, o un IECA versus un ARA. El estudio ONTARGET no fue elegible por que la hipertensión no fue requerida para la elección del estudio. 

Similar a la recomendación para población general, esta recomendación aplica a otras personas con diabetes por que los ensayos incluyen participantes con diabetes que no muestran diferencias en los principales resultados cardiovasculares o cerebrovasculares de los de la población general (pregunta 3, afirmación 36 a la 48). 

Los siguientes puntos importantes deben tenerse en cuenta. Primero, mucha gente va a requerir un tratamiento con más de un fármaco antihipertensivo para lograr el control de la PA. Si bien esta recomendación solo se basa en la elección del fármaco para el tratamiento inicial, el panel sugiere que cualquiera de estas 4 clases son buenas como agentes complementarios (recomendación 9). Segundo, esta recomendación es específica para los diuréticos tipo tiazida: clortalidona y indapamina; esto no incluyen a los diuréticos de asa o a los diuréticos ahorradores de potasio. Tercero, es importante que los medicamentos sean dosificados adecuadamente para mejorar los resultados similares a los vistos en los ECAs (Tabla 4). Cuarto, los ECAs que fueron limitados a especificar población sin hipertensión, tales como aquellos con enfermedad de la arteria coronaria o la insuficiencia cardiaca no fueron revisados para esta recomendación. Por lo tanto la recomendación 6 debe ser aplicada con precaución en estas poblaciones. Las recomendaciones para las personas con enfermedad renal crónica son tratados en la recomendación 8.

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