Tabla 2 JNC 8 (Salud e Hipertensión)

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Manual ADA en español 2014

Criterios de Atención Médica para Diabetes- 2014

Asociación Americana de la Diabetes

Introducción

La diabetes mellitus es una enfermedad compleja y crónica que requiere atención médica continua con estrategias de reducción de riesgos multifactoriales que van más allá del control de la glucemia. La educación para el autocuidado del paciente y apoyo continuo son fundamentales para la prevención de las complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Existe evidencia significativa de la compatibilidad de una variedad de intervenciones para mejorar los resultados. 

La Criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) tienen la intención de proporcionar a los médicos, pacientes, investigadores, financiadores y otros individuos interesados ​​con la atención de la diabetes, los objetivos generales de tratamiento, y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Las recomendaciones no están destinadas a impedir el juicio clínico y debe aplicarse en el contexto de una excelente atención clínica y con ajustes de preferencias individuales, comorbilidades y otros factores del paciente. Para obtener información más detallada acerca del manejo de diabetes, consulte las referencias 

Las recomendaciones incluyen la detección, diagnóstico y medidas terapéuticas que se sabe o se cree que afectan favorablemente los resultados de salud de los pacientes con diabetes. Muchas de estas intervenciones han demostrado ser rentable.Se utilizó un sistema de clasificación (Tabla 1), desarrollado por la ADA y el modelo de métodos existentes para aclarar y codificar la evidencia que es la base de las recomendaciones. Las letras A, B, C, o E muestran el nivel de evidencia que respalda cada recomendación. Las Normas de Atención concluyen con evidencias y recomendaciones de estrategias para mejorar el proceso de atención a la diabetes. Hay que destacar que en la evidencia clinica y la recomendaciones expertos por sí solas no pueden mejorar la vida de los pacientes, sino que debe ser traducida efectivamente a la práctica clínica.

Tabla 1 - Clasificación de la Evidencia para las Recomendaciones de práctica Clínica
Nivel de evidencia	Descripción
A	Evidencia bien realizada, ECA extrapolables que funcionan adecuadamente, incluyendo: Evidencia de un ensayo multicéntrico bien realizado Evidencia de un meta-análisis que incorpora las calificaciones de calidad en el análisis Evidencia no experimental convincente, es decir, "todos o ninguno" norma desarrollada por el Centro de Medicina Basada en Evidencia de la Universidad de Oxford Evidencia de apoyo de ECA bien realizados que funcionan adecuadamente, incluyendo: Evidencia de ensayos bien realizados en una o más instituciones Evidencia de un meta-análisis que incorpora las calificaciones de calidad en el análisis
B	Las pruebas de apoyo de los estudios de cohortes bien realizados Evidencia de un estudio prospectivo de cohortes bien realizado o un registro Evidencia de un meta-análisis bien realizado de estudios de cohorte  Evidencia de apoyo de estudios de casos y controles bien realizados
C	Evidencia de apoyo de estudios mal controlados o no controlados Evidencia de ensayos clínicos aleatorios con una o más o tres o más defectos metodológicos de menor importancia que pudieran invalidar los resultados  Evidencia de ensayos observacionales con alta posibilidad de sesgo (como series de casoscomparado con controles)  Evidencia de serie de casos o reportes de casos  Evidencia conflictiva con la mejor evidencia que apoya la recomendación
D.	Consenso de expertos o experiencia clínica

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JNC 8, en español PDF, página 10 (Recomendación 6)

GUÍA DE CONTENIDOS
Proceso
Preguntas Claves y evidencia
Recomendación 1
Recomendación 2
Recomendación 3
Recomendación 4
Recomendación 5
Recomendación 6
Recomendación 7
Recomendación 8
Recomendación 9
Combinación de Fármacos
Limitaciones
Discución y Conclusiones
Algoritmo

Recomendación 6

En las personas no afros, incluyendo aquellos con diabetes, el tratamiento inicial antihipertensivo debe incluir diuréticos tipo tiazida, bloqueadores de los canales de calcio (BCC), inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) 

Recomendación moderada – Grado B 

Para esta recomendación, solamente fueron revisados ECAs que compararon una clase de medicación antihipertensiva con otra clase de medicamentos antihipertensivos y posteriormente evaluaron los efectos. Los ECAs controlados con placebo no fueron incluidos. Sin embargo, la evidencia revisada fue aportada por los principales ensayos de hipertensión controlados con placebo, incluyendo 3 ensayos financiados por el gobierno federal. (VA Cooperative Trial, HDFP, and SHEP) que fueron esenciales para demostrar el tratamiento de la hipertensión con medicamentos antihipertensivos en eventos cardiovasculares o cerebrovasculares y/o morbilidad en general. Todos estos ensayos usaron diuréticos tipo tiazida comparados con placebo o usaron cuidados generales como terapia básica. La evidencia adicional sobre la reducción de riesgo por disminución de la PA proviene de ensayos que compararon β-bloqueantes versus placebo y BCC (Bloqueador de los canales de Calcio) vs placebo. 

Cada una de las 4 clases de medicamentos propuestas por el panel en la recomendación 6 produjo efectos comparables con mortalidad cardiovascular, mortalidad cerebrovascular y mortalidad en general, y los resultados renales con una excepción: la insuficiencia cardíaca. Inicialmente el tratamiento con diuréticos tipo tiazida fue más efectivo que el tratamiento con BCC o IECAs (pregunta 3, afirmación 14 y 15), y el IECA fue más efectivo que un BCC (pregunta 3, afirmación 1) para mejorar los resultados de falla cardiaca. El panel reconoce que mejorar los resultados de falla cardiaca fue un importante hallazgo que debe ser considerado cuando se seleccione el fármaco como terapia inicial. El panel también admitió que la evidencia apoya el control de la PA, en lugar de un agente específico para mejorar el control de PA, como la información más relevante para esta recomendación. 

El panel no recomendó β-bloqueantes para el tratamiento inicial de la hipertensión porque en uno de los estudios el uso de β-bloqueantes resulto en una alta tasa de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, o evento cerebrovascular comparando con el uso de un ARA, un hallazgo que fue impulsado en gran medida por un aumento en los accidentes cerebrovasculares (pregunta 3, afirmación 22). En el otro estudio se comparó un β-bloqueador con los fármacos de la recomendación 4, los β-bloqueadores actuaron de forma similar a los otros fármacos (pregunta 3, afirmación 8), la evidencia fue insuficiente para una resolución. 

Los α-bloqueadores no fueron recomendados como fármacos de primera línea porque en un estudio sobre el tratamiento inicial con un α-bloqueador tuvo un peor resultado cerebrovascular, resultado cardiovascular y falla cardiaca en comparación con tratamiento inicial con un diurético (pregunta 3, afirmación 13). No hubo ECAs de buena o mala calidad que compare el seguimiento de las cuatro clases recomendadas: agentes con bloqueadores α1-β (ej: carvedilol), vasodilatores β-bloqueadores (ej, nebivolol), agonistas centrales α2–adrenérgicos (ej, clonidina), vasodilatores directos (ej, hidralazine), antagonistas de los receptores de aldosterona (ej, espironolactona), agentes que agotan los receptores adrenérgicos neuronales (reserpina), y diurético de asa (ej, furosemida) (pregunta 3, afirmación 30). Por lo tanto, esas clases de fármaco no son recomendados como terapias de primera línea. Además, no se identificaron ECA elegibles que comparen un diurético versus ARA, o un IECA versus un ARA. El estudio ONTARGET no fue elegible por que la hipertensión no fue requerida para la elección del estudio. 

Similar a la recomendación para población general, esta recomendación aplica a otras personas con diabetes por que los ensayos incluyen participantes con diabetes que no muestran diferencias en los principales resultados cardiovasculares o cerebrovasculares de los de la población general (pregunta 3, afirmación 36 a la 48). 

Los siguientes puntos importantes deben tenerse en cuenta. Primero, mucha gente va a requerir un tratamiento con más de un fármaco antihipertensivo para lograr el control de la PA. Si bien esta recomendación solo se basa en la elección del fármaco para el tratamiento inicial, el panel sugiere que cualquiera de estas 4 clases son buenas como agentes complementarios (recomendación 9). Segundo, esta recomendación es específica para los diuréticos tipo tiazida: clortalidona y indapamina; esto no incluyen a los diuréticos de asa o a los diuréticos ahorradores de potasio. Tercero, es importante que los medicamentos sean dosificados adecuadamente para mejorar los resultados similares a los vistos en los ECAs (Tabla 4). Cuarto, los ECAs que fueron limitados a especificar población sin hipertensión, tales como aquellos con enfermedad de la arteria coronaria o la insuficiencia cardiaca no fueron revisados para esta recomendación. Por lo tanto la recomendación 6 debe ser aplicada con precaución en estas poblaciones. Las recomendaciones para las personas con enfermedad renal crónica son tratados en la recomendación 8.

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JNC 8 en español PDF, página 9 (Recomendación 5)

GUÍA DE CONTENIDOS

Proceso

Preguntas Claves y evidencia

Recomendación 1

Recomendación 2

Recomendación 3

Recomendación 4

Recomendación 5

Recomendación 6

Recomendación 7

Recomendación 8

Recomendación 9

Combinación de Fármacos

Limitaciones

Discución y Conclusiones

Algoritmo

Recomendación 5

En las personas ≥ 18 años con diabetes, se debe iniciar el tratamiento farmacológico con PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg para lograr una PAS < 140 mmHg y una PAD < 90 mmHg 

Opinión de expertos - Grado E

La recomendación 5 está basada en las afirmaciones 18-21 de la pregunta 2, que están dirigidos a los objetivos de PA en adultos con diabetes e hipertensión. Hay evidencia de calidad moderada de 3 ensayos (SHEP, SYST-Eur, y UKPDS) que el tratamiento para una PAS <150 mmHg mejora la salud cardiovascular y cerebrovascular, y disminuye la mortalidad (ver pregunta 2, afirmación 18) en adultos con diabetes e hipertensión. No hay ECAs que comparen el tratamiento con objetivo de PAD menor de 140 mmHg comparado con un objetivo mayor (por ejemplo, <150 mmHg) para mejora el estado de salud con diabetes e hipertensión. En ausencia de evidencia, el panel recomienda un objetivo de PAS <140 mmHg y una PAD <90 mmHg basada en la opinión de expertos, acorde con los objetivos de la recomendación 3 para las personas menores de 60 años con hipertensión. Lograr los objetivos de la PA en la personas menores de 60 años y en adultos con diabetes de cualquier edad puede facilitar la implementación de guías. Esta recomendación para una PAS <140 mmHg en pacientes con diabetes es tambien apoyado por en el ensayo ACCORD-BP, en donde el grupo de control tiene efectos similares comparando objetivos bajos. 

El panel reconoce que el ensayo ADVANCE prueba los efectos del tratamiento para lograr una PA baja en eventos microvasculares y macrovasculares en adultos con diabetes quienes fueron incrementando el riesgo de ECV, pero el estudio no cumplió con los criterios de inclusión porque los participantes fueron elegidos independientemente de PA, y no hubo una aleatorización del tratamiento con objetivos de PA. 

El panel también reconoció que el objetivo de PAS <130 mmHg es comúnmente recomendado para adultos con diabetes e hipertensión. Sin embargo este objetivo bajo de PAS no es apoyado por ningún ECA que haya aleatorizado a los participantes en dos 2 grupos en los cuales el tratamiento haya sido iniciado con PAS < 140 mmHg o en grupo de tratamiento donde el objetivo de PAS fuera menor de 140 mmHg y que la evaluación de los efectos de PAS baja tenga importantes resultados. Solo un ensayo comparo un tratamiento de PAS <140 mmHg con objetivos más bajos y la posterior evaluación de los efectos, este es el estudio ACCORD-PP que comparo el tratamiento con una PAS <120 mmHg y una PAS <140 mmHg. No hubo diferencias en los resultados primarios tales como: muerte cardiovascular, infarto de miocardio que no produjo muerte y evento cerebrovascular que no produjo muerte. También no hubo diferencias en cualquiera de los resultados secundarios excepto en la reducción de evento cerebrovascular. Sin embargo, la incidencia de evento cerebrovascular en el grupo tratado con PA <140 mmHg no fue más bajo de lo esperado, así la diferencia entre evento cerebrovascular que produjo muerte y la que no en los dos grupos fue solamente de 0.21% por año. El panel concluye que los resultados de ACCORD-BP no proporciona evidencia para recomendar un objetivo de PAS <120 mmHg en adultos con diabetes e hipertensión. 

De la misma forma el panel recomienda objetivos de PAD en adultos con diabetes igual que los objetivos del resto de la población (<90 mmHg). A pesar de que existen recomendaciones a favor de que adultos con diabetes e hipertensión deben ser tratados para lograr una PAD < 80mmHg, el panel no encontró suficiente evidencia para apoyar esta recomendación. Por ejemplo, no hay ECAs de buena o mala calidad con resultados primarios o secundarios de mortalidad pre-especificados que compare el objetivo terapéutico ≤90mmHg con un objetivo menor que este (afirmación 21). 

En el estudio HOT, frecuentemente citado para apoyar objetivos de PAD menores, los investigadores compararon un objetivo de PAD ≤90mmHg versus objetivos ≤80mmHg. El objetivo menor fue asociado con una reducción en los resultados de ECV (pregunta 2, afirmación 20), pero esto fue un análisis post hoc de un subgrupo pequeño (8%) de la población de estudio que no fue anteriormente especificada. Como resultado, la evidencia fue calificada como de baja calidad. 

Otro estudio comúnmente citado para apoyar objetivos de PAS baja es el estudio UKPDS, que tuvo un objetivo de PA ≤150/85 mmHg en un grupo de tratamiento más intenso comparado con objetivos ≤180/105mmHg en un grupo con tratamiento menos intenso. En el estudio UKPDS no se vio que el grupo con objetivos de PA baja estuviese asociado con una tasa poco significativo de evento cerebrovascular, falla cardiaca, diabetes relacionada con estos puntos mencionados y muerte por diabetes. Sin embargo, la comparación en el estudio UKPDS fue un objetivo de PAD < 85mmHg versus <105 mmHg; Además, no es posible determinar si el tratamiento para objetivos de PAD <85 mmHg mejoren los resultados comparado con el tratamiento en PAS <90mmHg. Adicionalemente, UKPDS combino objetivos de PA diastólico y sistólica (combinando PAD con PAS), de esta manera no se pudo determinar si el beneficio fue debido a una PAS baja, PAD baja o ambas.

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JNC 8 en español PDF página 6 (Recomendación 2)

GUÍA DE CONTENIDOS
Proceso
Preguntas Claves y evidencia
Recomendación 1
Recomendación 2
Recomendación 3
Recomendación 4
Recomendación 5
Recomendación 6
Recomendación 7
Recomendación 8
Recomendación 9
Combinación de Fármacos
Limitaciones
Discución y Conclusiones
Algoritmo

Recomendación 2

Las personas < 60 años, deben iniciar el tratamiento farmacológico con PAD ≥ 90 mmHg para alcanzar una PAD <90 mmHg.
Para edades de 30 a 59 años, Recomendación del Fuerza - Grado A

Para edades de 18 a 29 años, Opinión de Expertos - Grado E

La recomendación 2 está basada en evidencia de alta calidad proveniente de 5 ensayos sobre PAD (HDFP, HIPERTENSION-STROKE COOPERATIVE, MRC, ANBP y VA COOPERATIVE) que demostraron mejorar los resultados en adultos de 30 a 69 años con HTA.

El inicio del tratamiento antihipertensivo es con PAD ≥ 90 mmHg para alcanzar PAD <90 mmHg con el fin de reducir eventos cerebro vascular, falla cardiaca, y mortalidad (pregunta 1, afirmaciones 10, 11, 13; pregunta 2, afirmaciones 10). Adicionalmente el panel encontró evidencia para apoyar la PAD <90 mmHg, debido a que no hay beneficios con una PAD ≤ 80 mmHg, o ≤85 mmHg comparado con una presión ≤ 90 mmHg, información basada en el entudio HOT, donde los pacientes fueron aleatorizados para 3 grupos sin una diferencia estadísticamente significativa entre resultados primarios y secundarios (pregunta 2, afirmación 14)

En adultos < 30 años, no hay ECAs de buena o mala calidad que evalúen los beneficios de tratar PAD elevada (pregunta 1, afirmación 14). En ausencia del tal evidencia, la opinión del panel fue que en adultos <30 años, los objetivos de la PAS debe ser similares a las objetivos en la personas de 30 a 59 años.

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JNC 8 en español PDF página 5 (Recomendación 1)

GUÍA DE CONTENIDOS
Proceso
Preguntas Claves y evidencia
Recomendación 1
Recomendación 2
Recomendación 3
Recomendación 4
Recomendación 5
Recomendación 6
Recomendación 7
Recomendación 8
Recomendación 9
Combinación de Fármacos
Limitaciones
Discución y Conclusiones
Algoritmo

RESULTADOS (RECOMENDACIONES)

Las siguientes recomendaciones están basadas en revisiones de ECA. Las Recomendaciones uno a cinco de las preguntas 1 y 2 corresponden a los valores umbrales de PA y a los objetivos en el tratamiento de PA. Las recomendaciones 6, 7 y 8 de las pregunta 3 corresponde a la selección de fármacos antihipertensivos. La recomendación 9 es un resumen de las estrategias basadas en la opinión de expertos para iniciar un tratamiento con antihipertensivos. La evidencia que respalda las recomendaciones está en los extras (Versión en Inglés).

Recomendación 1.

En personas ≥ 60 años, se debe iniciar tratamiento farmacológico para controlar la PA sistólica  (PAS) de ≥ 150 mmHg, o diastólica (PAD) de ≥ 90 mmHg y alcanzar la PAS de < 150 mmHg y de PAD de < 90mmHg.

Nivel del Recomendación – Grado A

Explicación. En las personas de 60 años o más, si el tratamiento farmacológico logra una PAS de valores bajos (por ejemplo <140mmHg) y el tratamiento no está asociado con efectos adversos o perjuicios en la calidad de vida, el tratamiento no necesita ajustarse.

Opinión de Expertos – Grado E

La recomendación 1 está basada en las afirmaciónes 1-3 de la pregunta 2, en la cual hay evidencia de moderada a alta calidad proveniente de ECAs con participantes de ≥ 60 años tratados para alcanzar PA < 150/90 mmHg, reduciendo de esta manera los eventos cerebros vasculares, falla cardiaca y enfermedad de arterias coronarias (EAC). También hay evidencia (aunque de baja calidad) sobre afirmación la 6, pregunta 2, que establece que en este grupo de edad el tratamiento con un objetivo de PAS <140 mmHg no provee beneficios adicionales comparando con el manejo de PAS de 140 a 160 mmHg o 140 a 149 mmHg.
El corolario para la recomendación 1 basada en anteriores guías que evidencian que hay muchos tratamientos para pacientes hipertensos de ≥ 60 años en quienes la PAS es comúnmente < 140 mmHg. La opinión del panel es que esos pacientes no necesitan un ajuste en el tratamiento para evitar incremento de la PA. En dos de los ensayos que proporcionaron evidencia de apoyo para PAS < 150mmHg, el promedio de PAS fue de 143 a 144 mmHg. Muchos participantes en estos estudios lograron PAS < 140 mmHg con tratamientos farmacologicos que toleraron adecuadamente. Otros dos ensayos sugieren que no hubo beneficio con el manejo de PAS < 140 mmHg, pero los intervalos de confianza alrededor del tamaño de efectos fueron amplios y no excluyeron la posibilidad de un beneficio clínicamente importante. Por lo tanto el panel incluyo un corolario de recomendaciones basada en la opinión de expertos donde afirman que el tratamiento para la hipertensión no necesita ser ajustado si el tratamiento tiene como resultado una PAS < 140 mmHg y no tiene efectos secundarios o impicaciones en la salud del paciente.

Mientras el panel llegaba a un acuerdo para catalogar a la evidencia para la recomendacón 1 como de alta calidad, el panel fue incapaz de llegar a una decisión unánime para PAS <150 mmHg. Algunos miembros recomendaron continuar los objetivos de la JNC 7, donde la PAS es < 140 mmHg para personas mayores de 60 años basado en la opinión de expertos. Se concluyo que la evidencia fue insuficiente para aumentar el objetivo de PAS de < 140 a <150 mmHg en grupos de alto riesgo, tales como personas afrodescendientes, con ECV (Enfermedad Cardiovascular) incluido evento cerebro vascular, y aquellas con múltiples factores de riesgo. El panel acordó que es necesario más revisión bibliográfica para identificar objetivos óptimos de PAS para pacientes con PA alta.

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JNC 8 en español PDF página 4 (preguntas claves y revisón de la evidencia)

GUÍA DE CONTENIDOS

Proceso

Preguntas Claves y evidencia

Recomendación 1

Recomendación 2

Recomendación 3

Recomendación 4

Recomendación 5

Recomendación 6

Recomendación 7

Recomendación 8

Recomendación 9

Combinación de Fármacos

Limitaciones

Discución y Conclusiones

Algoritmo

PREGUNTAS CLAVES

Esta guía basada en la evidencia se centra en 3 preguntas realizadas por el grupo elite en el manejo de PA identificadas a través de la técnica Delphi modificada. Se realizaron 9 recomendaciones para estas preguntas. Estas preguntas cubren las expectativas y los objetivos farmacológicos de tratamiento de hipertensión, y si determinados fármacos antihipertensivos o clases farmacológicas mejoran los resultados de salud importantes en comparación con otras clases de fármacos.

1. ¿En los adultos con hipertensión, no iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en los valores límite de PA mejora los resultados de Salud?
2. ¿En los adultos con hipertensión, el tratamiento con la terapia farmacológica antihipertensiva en un objetivo de PA específico conduce a un mejor resultado de Salud?
3. ¿En Adultos con hipertensión, dar varios antihipertensivos o fármacos de diferentes clases difiere en beneficios y daños sobre los resultados de Salud?

REVISIÓN DE LA EVIDENCIA

La revisión de la evidencia se enfoca en personas ≥ 18 años con hipertensión e incluye estudios con el seguimiento antes detallado en los siguientes subgrupos: diabetes, enfermedad de arterias coronarias, enfermedad arterial periférica, falla cardiaca, antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad renal crónica (ERC), proteinuria, adultos ancianos, hombres y mujeres, raza, grupos étnicos, y fumadores. Se excluyeron a los estudios con una muestra menor a 100, al igual que los estudios con periodo de seguimiento menor a un año debido a que los estudios pequeños y de corta duración probablemente no aporten buena información para permitir adecuada interpretación de los efectos del tratamiento. Los estudios se incluyeron en la revisión solamente si reflejaban los efectos de las intervenciones en cualquiera de los resultados estudiados:

1. Mortalidad general, mortalidad relacionada con enfermedad cardiovascular (ECV), mortalidad relacionada a enfermedad renal crónica (ERC)
2. Infarto de miocardio, falla cardiaca, hospitalización por falla cardiaca, evento cerebrovascular
3. Revascularización coronaria (incluyendo cirugía de bypass coronario, angioplastia coronaria y colocación de stent coronario), otras revascularizaciones (incluyendo de carótida, arterias renales y arterias de extremidades inferiores)
4. Enfermedad renal crónica en estado terminal (ERCT) (ej: falla renal en diálisis o necesidad de trasplante), duplicación de los niveles de creatinina, disminución de la tasa de filtrado glomerular.

El panel limito la revisión de evidencia a estudios con diseño ECAs, por estar sujetos a menos sesgos que otro tipo de diseños y representar a la mejor herramienta para determinar eficacia y efectividad. La evidencia fue obtenida de ECAs de publicación original. Estos estudios fueron utilizados para crear tablas de evidencia y tablas de resumen usadas para la discusión del panel (ver extras). Dado que el panel llevó a cabo su propia revisión sistemática mediante revisiones sistemáticas y meta análisis de publicaciones originales realizados por otros, no fueron incluidos en la revisión formal de evidencia.

La búsqueda inicial de información para la revisión bibliográfica fue realizada desde el 1 de Enero de 1996 hasta el 31 de diciembre del 2009. La estrategia de búsqueda y el diagrama PRISMA para cada pregunta esta en los extras (ver extras). Para asegurarse de que no hay grandes estudios importantes publicados después del 2009, fueron consideradas 2 búsquedas independientes de Pubmed y CINAHL entre diciembre del 2009 y Agosto del 2013 que se llevaron a cabo con los mismo términos MeSH que la búsqueda original. Tres miembros del panel revisaron los resultados. El panel limitó los criterios de inclusión de la segunda búsqueda a (1) Importancia del estudio (ej: ACCORD-BP, SPS3, sin embargo SPS3 no cumplía con los criterios de inclusión, ya que no incluía participantes sanos. SPS3 no describio las conclusiones y recomendaciones). (2) El estudio tenia al menos 2000 participantes. (3) El estudio fue multicéntrico. (4) El estudio cumplió con todos los demás criterios de inclusión y exclusión. El alto requerimiento de participantes (2000) se utilizó debido a la tasa de eventos bajos observados en ECAs recientes como por ejemplo ACCORD, que sugiere la necesidad de una población grande para obtener resultados interpretables. Además se pidió a los miembros del panel identificar estudios recién publicados para su consideración si estos cumplían con los criterios antes mencionados. Los estudios elegidos fueron calificados por su calidad mediante la herramienta de evaluación estandarizada de NHLBI (ver Extras) y solo se incluyeron si su calificación fue buena o favorable.

Un equipo externo de expertos en metodología realizo la revisión bibliográfica, resumió los datos de los artículos en tablas de evidencia y promociono un resumen de la evidencia. A partir de esta revisión, el panel elaboro sus afirmaciones y voto con acuerdo o desacuerdo por cada afirmación. Para aprobar la evidencia, el panel voto en base a la calidad de la evidencia (Tabla 2). Una vez identificada todas las afirmaciones de la evidencia para cada pregunta clave, se revisó la clasificación de la evidencia para elaborar las recomendaciones clínicas, votar aquellas recomendaciones y establecer la fuerza de recomendación (Tabla 3). Se realizó un registro de votos de las afirmaciones y recomendaciones (en forma de "a favor", "en contra" o "abstención"). El panel trató de llegar a un consenso con el 100% de participación, siempre que sea posible, aunque una votación mayor a los 2/3 era aceptable, con la excepción de las recomendaciones basada en expertos, que requirió una votación mayor del 75% para ser aprobada.

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JNC 8 en español PDF página 2 (Proceso)

GUÍA DE CONTENIDOS
Proceso
Preguntas Claves y evidencia
Recomendación 1
Recomendación 2
Recomendación 3
Recomendación 4
Recomendación 5
Recomendación 6
Recomendación 7
Recomendación 8
Recomendación 9
Combinación de Fármacos
Limitaciones
Discución y Conclusiones
Algoritmo

PROCESO

El panel de miembros de la JNC 8 fue seleccionado de más de 400 médicos nominados en base a la experiencia sobre hipertensión (n=14), médicos de atención primaria (n=6), incluyendo geriatras (n=2), cardiólogos (n=2), nefrólogos (n=3), enfermeras (n=1), especialistas en farmacología (n=2), especialistas en ensayos clínicos (n=6), especialistas en medicina basada en evidencia (n=3), epidemiólogos (n=1), informáticos (n=4), y personal que desarrolló e implementó guías de práctica clínica en los sistemas de atención.

El panel también incluye a un científico del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), un médico oficial del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), y un científico de la NHLBI, quien se retiró de la autoría antes de la publicación. Dos miembros abandonaron el grupo a principio del proceso antes de la revisión de la evidencia debido a nuevos compromisos de trabajo que les impidieron seguir con la realización del informe. Los miembros del panel declararon cualquier conflicto de interes incluyendo la evaluación de estudios en este informe y la relación con la industria. Aquellos con conflictos se les permitieron la participación en los debates, siempre y cuando hayan declarado sus relaciones, pero se abstuvieron de votar en los informes de evidencia y las recomendaciones respectivas a sus relaciones o conflictos. Cuatro miembros (24%) tenían relaciones con la industria o posibles conflictos de intereses pero fueron revelados al principio del proceso.

En Enero del 2013, las guías fueron presentadas a una revisión externa a cargo de 20 miembros del NHLBI, todos ellos con experiencia en hipertensión, y a 16 agencias federales. La revisión también tuvo expertos en cardiología, nefrología, médicos de atención primaria, expertos en farmacología, revisores (incluidos ensayos clínicos), bioestadisticos, y expertos en otros campos relacionados. 60 individuos revisaron y 5 agencias federales respondieron. Los comentarios sobre la revisiones fueron recolectadas, comparadas y anonimizados. Estos comentarios fueron revisados y discutidos por el panel sobre la marcha en Junio del 2013 e incorporados dentro de los documentos revisados. (Los comentarios de los revisores y sugerencias, al igual que las respuestas y las disposiciones por parte del panel están disponibles a petición de los autores.)

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